El tratamiento de la catarata pediátrica plantea al oftalmólogo diversos interrogantes. Entre ellos:
- en qué casos operar y cuándo es el momento oportuno para decidir la operación,
- qué técnica quirúrgica utilizar,
- cómo corregir al paciente en el postquirúrgico: con anteojos, con lentes de contacto (LC), o con lente intraocular (LIO),
- si se opta por LIO: qué tipo de LIO se debe colocar y qué poder dióptrico debe tener el LIO.
La bibliografía sobre el tema no vacila en afirmar que el momento apropiado para la intervención quirúrgica dependerá del cuadro clínico al que nos confrontemos.
En las cataratas unilaterales es aconsejable la operación a partir del primer mes de vida, teniendo en cuenta el carácter ambliopizante de esta enfermedad.
En el caso de una catarata bilateral, la cirugía puede retrasarse un tiempo más. Se podría aguardar hasta que el niño cumpla un año. Cuando la catarata se desarrolla durante la infancia, es decir, antes de los 8 años, la indicación quirúrgica más apropiada debe tener en cuenta que la agudeza visual sea inferior a 20/80.
En lo que respecta a la forma de corrección si se trata de cataratas unilaterales la posibilidad de dejar afáquico al paciente, nos pone frente al riesgo de ambliopizar al niño. Una de las formas de corrección para este síndrome es a través de la colocación de un LC. Dado que la mayoría de estos pacientes son muy pequeños esta forma de corrección óptica no resulta viable porque su colocación es dificultosa. El niño tiende a sacarse el LC, con la consiguiente pérdida del mismo lo cual genera un costo económico adicional para sus padres.
Tampoco la corrección con anteojos resulta aceptable si se tiene en cuenta la anisometropía y la aniseiconía que puede producir. La mejor forma de corrección consistiría en la colocación de un LIO, con la salvedad de que con el tiempo acarreará problemas dada la modificación en el largo axil con el cambio refractivo que esto origina.
Si el paciente padece cataratas bilaterales puede quedar afáquico y ser corregido con anteojos, con LC o mediante la colocación en un segundo tiempo de un LIO.
Qué tipo de LIO colocar
La pregunta se diversifica en tres interrogantes:
- de qué material debe ser el LIO,
- qué tamaño debe tener el LIO apropiado,
- qué poder dióptrico debe tener el LIO
Si se tiene en cuenta que en teoría el LIO es para toda la vida deberemos estar seguros que no sufrirá cambios con el paso del tiempo. En este sentido, el material de elección es el PMMA ya que ofrece un aval de 50 años en su uso.
Otra cuestión a dilucidar es el tamaño. Consideremos que nos referimos a ojos que tienen un promedio de largos axiles de alrededor de 18 mm en el momento del nacimiento. Se han diseñado LIOs pediátricos de diferentes tamaños (largo de 10,5 mm; 11 mm y 12 mm, con sus respectivas ópticas de 5,5 mm; 5,75 mm y 6 mm). En niños de mayor edad se pueden implantar LIO del tamaño de los del adulto. Debido a que el ojo del niño está en crecimiento su largo axil se modifica. Si colocáramos un LIO que dejara al ojo en condiciones de emetropía en pocos años ese ojo tendrá una refracción mióptica. De esta situación se desprende la dificultad para determinar el poder dióptrico del LIO que se implanta. Elic Dahan y col.(1) realizaron un estudio comparativo en tres grupos de niños para evaluar las variaciones del largo axil relacionadas con el crecimiento en función de establecer el poder dióptrico del LIO. El grupo A estaba formado por niños de 1 a 18 meses de edad; el B desde los 18 a 36 meses y el C de 36 meses a 8 años. En grupo A se observó el mayor crecimiento con la consiguiente variación en la refracción. Los grupos B y C aumentaron escasamente el largo axil y no hubo diferencia significativa entre ambos. Los autores recomendaron hipocorregir en un 20% a los niños menores de 2 años y establecieron en un 10% la hipocorrección para los niños de entre 2 y 8 años.
Por último abordaremos la cuestión de la técnica quirúrgica. Uno de los problemas más relevantes que se presentan en los postquirúrgicos pediátricos es la elevada incidencia de opacificación posterior con la formación de cataratas secundarias. Los pacientes son niños, por este motivo, la realización de una capsulotomía YAG láser no es una tarea sencilla debido a la falta de colaboración del paciente.
Hay una coincidencia general en los autores que abordan este tema en la realización de una facoemulsificación. La incisión puede ser escleral o corneal, según la preferencia del cirujano, y resulta similar a la del adulto. Un primer problema que se presenta es la realización de la capsulorrexis ya que la cápsula anterior del niño es muy elástica. Para evitar complicaciones en esta instancia Richard, Comer y col. (2) proponer la realización de la rexis con radiofrequiency diathermy (Oertli Orbit Universal Diathermy Unit), que utiliza una frecuencia de 500 Khz. De este modo, se logra una capsulorrexis controlada y segura. Siempre que se realice con precaución la capsulorrexis no es un paso limitante.
La facoemulsificación en las cataratas pediátricas se realiza con poco o nada de ultrasonido debido a la escasa dureza del cristalino. Finalizada, la facoemulsificación para algunos autores debe colocarse el LIO. Hasta aquí la técnica prácticamente no difiere de la que se utiliza en el adulto. H. Gimbel y col.(3) proponen, luego de una colocación del LIO en el bag capsular, la realización de una capsulorrexis posterior de 1 mm de diámetro menor al de la óptica, para luego proceder al atrapamiento de la óptica por detrás de la rexis posterior. Se logra sí que la cápsula anterior y posterior estén en estrecho contacto impidiendo la opacificación posterior. D. Koch y col.(4) realizaron un trabajo de investigación retrospectivo para evaluar la incidencia de la opacificación postquirúrgica. Comprobaron que agregando a la técnica descripta por Gimbel la vitrectomía anterior disminuyó considerablemente la incidencia de opacificación posterior aún en los casos en los que luego de la capsulorrexis posterior no se realizaba el atrapamiento de la óptica.
Al modo de conclusión, es evidente que a pesar de todos los avances quirúrgicos y técnicos que hemos mencionado, no existe hasta el momento una solución ideal para los niños que padecen cataratas.
Dr. Ramiro Medina Boiko - Sección de Consultorios Externos HSL
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