Introducción
Los macroaneurismas retinales son dilataciones adquiridas, generalmente
redondeadas de las grandes arteriolas de la retina. Los macroaneurismas
se encuentran asociados a hipertensión sistémica en aproximadamente el
75% de los pacientes. Generalmente se asocian a exudados y hemorragias
maculares, los que pueden dar como resultado una disminución de la
agudeza visual.
La incidencia de afección bilateral es del 10%, ocasionalmente han sido observados múltiples aneurismas en el mismo ojo.
Fisiopatología
La
formación de macroaneurismas se asocia a hipertensión sistémica y
enfermedad ateroesclerótica, la asociación con anormalidades en los
lípidos séricos ha sido asimismo informada. Alrededor del 10 % de los
pacientes tienen ateromas focales de la pared arterial, los que inducen
a defectos de la pared y pueden constituir sitios de riesgo para la
formación de aneurismas. Los aneurismas pueden conducir a la formación
de exudados y hemorragias en la mácula. Con el transcurso del tiempo, o
luego de una hemorragia aguda, puede producirse una trombosis
espontánea y el cierre del aneurisma, y en algunas circunstancias, la
arteria puede retornar a la normalidad.
Frecuencia: No ha sido reportada
Morbimortalidad
El pronóstico visual en muchos pacientes es excelente. La pérdida de
visión resultante de la formación de un aneurisma retinal generalmente
es el resultado de una cicatrización macular, debida a edema crónico o
a hemorragia.
Raza: No presenta predilección por grupos raciales.
Sexo: La relación mujeres/hombres es de 3/1.
Edad: Esta afección ocurre más frecuentemente entre la sexta y séptima
década de la vida, y es rara antes de los 60 años.
Historia natural de la enfermedad
-La mayoría de los pacientes presenta una pérdida de la visión súbita e indolora en uno de los ojos.
-Los aneurismas que se presentan sin exudados o hemorragias maculares suelen ser asintomáticos.
Evaluación oftalmológica
-La dilatación aneurismática de las arteriolas retinales generalmente
ocurren en el sitio de bifurcación de los vasos o en un cruce
arteriovenoso, en la rama principal de las arterias retinales.
Comúnmente afecta al ojo derecho y la arteria temporal superior es la
más comúnmente afectada.
-Se han reportado macroaneurismas de las
arterias cilioretinales y sobre la cabeza del nervio óptico.
Ocasionalmente pueden presentarse aneurismas múltiples.
-En ocasiones puede observarse un flujo pulsátil, la presencia del
mismo no indica necesariamente que el riesgo de hemorragia sea mayor.
-Generalmente se produce un escape de suero rico en contenido proteico,
el cual conduce a la formación de un exudado circinado y edema macular.
En algunos casos puede observarse un desprendimiento de retina seroso.
-El sangrado es una complicación común de la formación de los
aneurismas, el mismo puede producirse debajo de la retina, en el
epitelio pigmentario de la retina, la membrana limitante interna o en
el vítreo.
- En ciertos casos la maniobra de Valsalva puede asociarse a
un incremento en el riesgo de hemorragia.
-Se han informado dentro de las complicaciones clínicas de los
macroaneurismas retinales, las hemorragias del vítreo, desprendimientos
de retina, agujeros maculares, y la formación de membranas
neovasculares coroideas.
Etiologías:
-El factor de riesgo más frecuentemente asociado a ésta patología es la hipertensión.
-La arterioesclerosis generalizada es un hallazgo de observación común.
-En algunos pacientes se ha reportado una asociación con anormalidades en los lípidos séricos.
Diagnóstico diferencial
. Hemangioma capilar - Hemangioma cavernoso - Membrana neovascular subretinal Edema macular diabético - Melanoma coroideo
Estudios complementarios:
-Es probable que los niveles de tensión arterial se encuentren
elevados. Los niveles de lípidos séricos también pueden hallarse por
encima de niveles normales.
-Es probable que los niveles de glucosa
sanguínea se encuentren dentro del rango de referencia. Esta
determinación puede estar indicada para descartar una diabetes no
diagnosticada, en pacientes con retinopatía exudativa en los que la
etiología no sea clara.
-La retinofluoresceinografía es el estudio por imágenes de mayor
utilidad. El aspecto típico es el de un llenado uniforme inmediato del
macroaneurisma. El llenado incompleto es el resultado de la
obliteración parcial de la luz por trombosis. La fuga tardía de
fluoresceína dentro de las áreas de hemorragia es característica de los
aneurismas y puede ser de utilidad para la realización del diagnóstico
cuando la vasculatura no resulta visible en el examen directo.
Otros estudios complementarios:
-La angiografía con indocianina green es útil en el diagnóstico de
macroaneurismas cuando la RFG no es concluyente debido a hemorragia pre
intra o subrretinal.
-La ecografía modo B y posiblemente la modo
A pueden estar indicadas para descartar una masa coroidal, en los casos
de una hemorragia densa del vítreo o una hemorragia subrretinal extensa
(las cuales pueden entorpecer la visualización del polo posterior)
-Los estudios histológicos de los macroaneurismas muestran una ruptura
de la pared arterial, rodeada esta por capas laminares de coágulos de
plaquetas, fibrina y sangre. Además se ha descripto la presencia de
macrófagos cargados de lípidos, hemosiderina, y reacciones
fibrogliales.
Tratamiento médico:
Controlar los niveles de tensión arterial y de lípidos séricos.
Tratamiento
-La historia natural de la enfermedad sugiere que muchos pacientes
presentan una recuperación visual significativa sin tratamiento
-
La fotocoagulación con láser está indicada en el tratamiento de los
macroaneurismas arteriales retinianos complicados con edema macular
exudativo que afecta la fóvea. Esta puede realizarse directamente sobre
el macroaneurisma o rodeándolo. El tratamiento de los aneurismas
retinales con fotocoagulación láser directa es controversial. El borde
externo del macroaneurisma se trata hasta que se blanquee levemente. El
cuerpo del aneurisma si se trata, se fotocoagula después de tratar el
borde periférico.
-Se usa láser de argón con longitudes de onda verde o amarilla por su
absorción preferencial por la hemoglobina. Se recomiendan quemaduras de
baja intensidad y larga duración (0,2 a 0,5 segundos) con un spot de
200 a 500 micrometros, para reducir el riesgo de rotura del aneurisma
durante la sesión de tratamiento.
-En el contexto de una hemorragia subhialoidea se han realizado
hialoidotomías con Nd: YAG láser a fin de liberar la sangre secuestrada
dentro de la cavidad vítrea.
-Las complicaciones de la fotocoagulación con láser de los
macroaneurismas retinianos incluyen pérdida de visión, ruptura del
aneurisma y oclusión de rama arterial retiniana.
Otros tratamientos
-En raras circunstancias en las que se presenta una hemorragia del
vítreo cuya etiología no sea clara, podrá indicarse una vitrectomía.
-La remoción de la hemorragia subretinal densa es muy controversial y
conlleva el riesgo potencial de causar numerosas complicaciones serias.
-Zhao P. Y colaboradores sugieren que la vitrectomía por pars plana
debería ser considerada en el tratamiento de la hemorragia macular
masiva causada por un macroaneurisma retinal.
-Se ha descripto recientemente el uso de inyecciones intravítreas de
tPA (activador de plasminógeno tisular) y gas (perfluoropropano) para
el desplazamiento de la hemorragia submacular secundaria a un
macroaneurisma retinal.
Consultas: Se recomienda seguimiento médico clínico cuando no se haya realizado previamente el diagnóstico de hipertensión.
Actividades:
Puede resultar de beneficio reducir el riesgo de la maniobra de
Valsalva en pacientes con macroaneurismas retinales pulsátiles. Sin
embargo, no se ha probado que dicha acción reduzca la incidencia de
hemorragias en estos pacientes.
Medicación: El cuidado primario del
paciente debe consistir en el control de la presión arterial y los
niveles de lípidos séricos.
Complicaciones:
La pérdida de la visión debida a edema macular por exudación crónica es una complicación documentada de muchos pacientes
Complicaciones adicionales: riesgo de hemorragia retinal y
subretinal, hemorragia vítrea , formación de una membrana epirretinal.
Las complicaciones pueden ocurrir incluso como consecuencia de la fotocoagulación láser.
Pronóstico
El pronóstico visual para muchos pacientes es excelente.
La historia natural de los macroaneurismas sugiere que la mayoría
cierra en forma espontánea, con una recuperación de la visión cercana a
lo normal.
Sin embargo, los exudados maculares y las hemorragias pueden conducir
a una pérdida de la visión la cual es una indicación para considerar la
fotocoagulación con láser.
Un estudio reciente sugiere que los pacientes con hemorragias
preretinales o vítreas, debidas a macroaneurismas retinales, tienen un
buen pronóstico visual. Sin embargo, los pacientes con hemorragias
submaculares tendrían un pronóstico visual pobre.
Aspectos Médico-Legales
No existe un consenso general acerca del tratamiento con láser de los macroaneurismas retinales.
La historia natural de la enfermedad sugiere que el cierre espontáneo
es común. Por lo que el tratamiento puede no estar indicado para la
mayoría de los pacientes.
El tratamiento con láser puede no resultar en una mejora visual, aún
cuando el cierre haya sido exitoso, debido a edema crónico y
cicatrización macular.
Conclusión
El
macroaneurisma es una anomalía vascular retinal adquirida. Tipicamente
es solitario, redondo o fusiforme, que se origina en una de las 4 ramas
principales de las arterias retinales, en el área paramacular o
postecuatorial.
La mayoría de los pacientes en quienes se
desarrolla esta patología se encuentran entre la sexta y séptima década
de la vida y tienen antecedentes de hipertensión arterial sistémica,
evidencia oftalmoscópica de esclerosis arteriolar retinal, o ambas.
Los pacientes pueden ser asintomáticos o pueden presentar deterioro de
la agudeza visual por complicaciones provenientes del macroaneurisma.
El diagnóstico en la gran mayoría de los casos es clínico
(oftalmoscópico), los estudios complementarios que pueden utilizarse
son la RFG, la angiografía con indocianina green y la ecografía.
La conducta frente a un macroaneurisma puede ser expectante, o pueden
realizarse diferentes procedimientos terapéuticos (fotocoagulación con
láser, vitrectomía, inyección intravítrea de tPA y gas).
El pronóstico de muchos pacientes es muy bueno debido al cierre
espontáneo del macroaneurisma. Otros presentan un pronóstco más sombrío
por la presencia de exudados, hemorragias, desprendimiento de retina,
agujero macular o la formación de una membrana neovascular coroidea.
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Autor: Dr. Javier Fernández
